お申込みは下記より簡単に行っていただけます。
ＦＡＸでのお申込の場合、
コチラのFAXお申込みシート
をご利用下さい。
お申込みが完了致しますと「申込完了自動返信メール」を
を送信させていただきます。
自動返信が無い場合、お客様の迷惑メールフォルダ等をご確認の上、
お電話にてお問い合わせ下さい
。
→
特にYahooメールや携帯メールの場合、
迷惑メールとして処理されてしまうことが非常に多い
です。
お申し込み種類
（必須）
選択して下さい
更新
失効再交付
住所・氏名・本籍の変更
紛失等再発行
２級(旧４級)から１級へ
2旧1マイル限定（旧5級）から２級へ
1級・2級から水上オートバイ免許取得
特定操縦免許取得
その他
受有されている免許など
（受有している方のみ）
選択して下さい
１級小型免許
２級小型免許
特殊小型免許
旧小型免許(旧４級など)
海技免状
その他
特に持っていない
免許番号
（上記受有されている免許がある方のみ必須）
有効期限
--
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
年
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29
30
31
日
住所など訂正事項
※住所は、例えば市町村合併・町名変更等の
自治体の事情によるものも含みます
住所
本籍の都道府県
氏名
いずれも変更は無い
お名前
（必須）
姓
名
フリガナ
（必須）
姓
名
性別
男性
女性
生年月日（和暦）
（必須）
郵便番号
（必須）
〒
-
住所
（必須）
マンション名・部屋番号など
本籍地 (県名のみ)
（必須）
選択して下さい
北海道
青森県
秋田県
岩手県
山形県
宮城県
福島県
群馬県
栃木県
茨城県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
静岡県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
岐阜県
愛知県
滋賀県
三重県
京都府
大阪府
奈良県
和歌山県
兵庫県
岡山県
広島県
島根県
鳥取県
山口県
香川県
徳島県
高知県
愛媛県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
電話番号
（必須）
FAX番号
メールアドレス
（必須）
メールアドレス確認
（必須）
受講希望日及び開催地
（第３希望まで記入して下さい。開始時刻も必須）
※講習日によっては割増費用が発生致します。
住民票の写し
※取得を依頼するの場合は筆頭者の方の
お名前を最後に記入お願い致します。
取得を依頼する （手数料込み＋1,500円）
自分で用意する
写真の用意
※編集を依頼される場合はデジカメ等で撮影して頂いた
写真を、↓下記フォームから添付して頂く形になります。
編集を依頼する （編集手数料＋500円）
写真は自分で用意する
ファイル送信（写真など送信される方）
※講習日が１２日を切っている場合はなるべく
船舶免許証のコピーを先に送信してください。
紛失の理由
※ボート免許を紛失している場合のみ記入してください。
お問い合わせ
※ご住所とは別に船舶免許証等のお届け先を
希望される場合などこちらにご記入ください。
お申込みが完了致しますと「申込完了自動返信メール」を
送信させていただきます。
※
自動返信が無い場合、お客様の迷惑メールフォルダ等を
ご確認の上、お電話にてお問い合わせ下さい
。
→
Yahooメールの場合、迷惑メールとして
処理されてしまうことが非常に多い
です。
※メールを確認後，担当者より２４時間以内に連絡致します。
連絡が無い場合，お手数ですが催促をお願いいたします。
お申込・料金・キャンセル料に関する規定は
法律に基づく表記
をご覧下さい。
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